AZ還是莫德納?打進你手臂的疫苗就是最好的疫苗。

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——比較兩款非常優秀的疫苗,在防疫實務上不但沒有意義,反而還會因為延誤施打的時程延遲疫情結束那一天的到來、讓更多染疫的人喪命。

近日莫德納疫苗抵台,在台灣施打的疫苗現有腺病毒載體的Oxford/AstraZeneca(AZ)與mRNA的莫德納兩種。當下疫情嚴峻,不論是台灣還是世界各國,在盡可能提高疫苗覆蓋率的時候,都無法讓民眾個人選擇疫苗。因此當照優先順序下來,當你預約到接種時間時,請不要因為分配給你的疫苗是你比較不青睞的而拒絕接種。這樣猶豫的時間都是成本。今年三、四月本土疫情尚未爆發時,AZ疫苗的接種率非常低,就連第一優先的醫護接種率都不到百分之0.5。然而此刻我們正在為了沒有好好利用無社區感染時接種疫苗而付出慘痛的代價,因此在這兩款保護重症、防止死亡率都是百分之一百的疫苗之間選擇只有弊無利,每延遲的一分鐘都可能有人染疫死去,我們沒有等待下去的成本。

現在檯面上的數據都是在兩款非常有效力的疫苗上做比較。其中主要一點關於疫苗效力(efficacy)的問題,在近日已有許多專家出來闢謠,也就是兩種疫苗在臨床試驗執行時間不同、受試者不同、所在國家地區不同,95%和70%的有效率是不可以直接比較的。

在這裏我們想再申論一下其他容易被拿來比較、結果很容易誤導民眾的一點——兩劑施打中間的間隔時間。乍看之下mRNA疫苗只需要兩劑間隔三週就可以施打完畢;而AZ必須時隔8-12週才能達到最好的保護力,這樣時程短的mRNA疫苗不是比較優秀?第一、就施打意願和人民必須回流施打第二劑的行政人力與成本來說,AZ與莫德納需要兩劑的設計都比不上只需要一劑、同樣是腺病毒載體的強生疫苗(J&J)。

第二、「只需三個禮拜」本身是個假議題。就因爲每個人的免疫系統都是極其獨特的,我們無法得知個人產生免疫力的確切時間點、免疫力的強度、以及持續力。現在擬定的時間帶—無論是三週還是八週—都是一個約略的平均值。換句話說,也有可能你的免疫系統對AZ的反應比較強、但對mRNA所產生的免疫力比較持久。這些都是我們必須後續追蹤的議題,也具有很大的臨床與科學意義。但對疫苗的實效來說,這兩款疫苗在接種第一劑後二至三週就能產生一定的保護力,對降低重症、死亡率、阻斷傳播鏈有一定效果。這是我們的當務之急,對比完全不接種、沒有免疫力的人要對抗病毒,兩種疫苗提供的保護力都來得有效太多。而目前只有輝瑞(Pfizer)有發表的長期追蹤結果,證實接種完兩劑有長達六個月的免疫力。不管哪種疫苗,核准大規模用在人民施打至今還不到半年,疫苗的持續力還有待追蹤。

第三、照現在SOP時程來說,打完莫德納兩劑後三週(從第一劑起算總計六週)才可以產生最強的免疫力。但AZ若是第一劑就可以保持很好的免疫力可以有效降低傳染,那八週或十二週之後再接種第二劑可以省略掉這之間很多注射疫苗的資源、人力,同時在這段期間可以讓更多人接種,就這個觀點來說AZ反而是比較好的疫苗。英國採取的即是這個策略。附圖是半數人口以上都施打完第一劑AZ的英國(紅)與輝瑞的以色列(藍),配合封城的防疫措施降低感染數與死亡率的成效。兩者都可以有效緩和疫情,與疫情最慘烈的今年初相比,直至今年5月27日降低感染與死亡數的效率不分伯仲都達90%以上[1]。近日英國確診數再上升,是未接種疫苗的年輕族群感染印度變種變異株(delta variant)為主,入院率與死亡率仍壓得非常低[2]。但若讓病毒在未接種者的族群內持續傳播,這內含著很大的潛在風險(請看下段詳述)。

在疫情高峰的時候,施打兩劑之間的間隔及疫苗施打的時機點就變得舉足輕重。如果想在最短時間內達到最強的免疫力,就目前的數據來看mRNA疫苗是相對優秀。但在有限的劑量下,我們通常都會面臨到的抉擇:比如說我們是要讓30%短期內產生最強的免疫力?還是讓60%的人產生一定的免疫力以阻斷傳播鍊與重症?就個人層面來看,我們可以想見每個人當然想要在最短時間內就獲得最好的免疫力,但在流行病學與公衛的角度來說這是非常自私也不利長期發展的。如果今天只有少部分的人有很強的免疫力,但病毒還在大多數未接種的人群中傳播,那麼病毒演化、出現變種的機率又更高更快,一旦變種至原先少部分人接種的疫苗無效,又回傳給已接種的人即前功盡棄,這樣又要等新的疫苗開發。這就是為什麼我們疫苗施打是有優先順序的,我們必須把這個「自私」權優先讓給高危險群如醫護和50歲以上的長者,讓他們先免於重症死亡的風險。然而光是保護到最脆弱的長者、醫護族群還不夠,要到達群體免疫有效降低病毒傳播才能不讓病毒在一定的族群裡繼續傳播演化、回頭過來再傳染給高危險群,我們才能真正終結疫情。

但是,多了一個疫苗的選擇在實務上並不是完全沒有意義,在風險控管上是有重大優勢的。先從疫苗分配上談起,在莫德納抵台之前,因為AZ持有數非常少,我們的策略是第一線醫護無論性別、年齡都應優先施打,併發血栓機率的十萬分之一和現在染疫重症十分之一的比率比起來明顯利大於弊,施打AZ是唯一理性的選擇。而莫德瑞抵台後,在疫苗數量充足的情況下,為了再降低嚴重的副作用像是血栓以及嚴重全身過敏性休克發生機率,我們是可以讓少部分群眾擁有選擇權的。若比照其他大規模施打的國家,讓血栓較好發的族群(40歲以下,尤其女性)選擇莫德納的疫苗;有過敏病史的少數族群、孕婦、哺乳期婦女、青少年,這些在一般臨床受試不會參與的人們,可以與家醫師、臨床醫師詳談後做施打的決定。

長遠的觀點來看,擁有疫苗的多樣性也是非常有利的。如果身體的免疫系統開始「習慣」疫苗了,對AZ和強生的腺病毒載體產生抗拒、或者對mRNA產生的過敏反應越來越大,那麼有另一個系統來切換以維持對COVID-19的免疫力是很有優勢的,比如一直持續施打莫德納但到最後產生不良反應,可以換AZ來施打。而近期的研究出現解決AZ的血栓問題的曙光[3],這是有辦法在下一代的疫苗中去做改善的。

最後筆者連同VC Taiwan小組想提醒大家,疫苗「可預期」的副作用,例如發燒、喉嚨痛的類流感症狀,是非常正常的,而這些症狀在接種後兩到三天都會趨緩。這是疫苗作用的原理,接種完疫苗後,你的免疫系統正在被訓練,等於說是在做一次真正病毒來襲前的防空演習、寫模擬考卷。而如果下次真的遇到病毒,免疫系統將可反應得更快速且精準,在致病前就可有效清除病毒。所以並沒有所謂接種mRNA疫苗就比較不會出現這些症狀之說。每個人的反應也不一,如同前面所說的,這是因為每個人的免疫系統都是獨一無二、不盡相同的。

疫苗不是百分之百,就如同我們一開始的邊境防疫、第三級警戒、封城、戴口罩等等都不是百分之百。但單個不是百分之百的策略互相加總的結果就可以達到趨近百分之百。請優先族群、以及之後開放給一般民眾後大家踴躍接種,讓我們早日結束疫情。

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VC Taiwan因成員所受為英國科學訓練,遵照英國MHRA及台灣衛福部標準為主。

[1] 以色列和英國的圖表參照https://data.spectator.co.uk/city/vaccines

[2] 英國政府官方 https://coronavirus.data.gov.uk/

[3] Kowarz et al., PrePrint available on the Research Square, 2021 (https://www.researchsquare.com/article/rs-558954/v1)

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